20/05/2004

La santé malade : quelle thérapie ?


La santé, au centre des préoccupations de toute la société occidentale, constitue certainement l’une des questions les plus délicates à réformer compte tenu de la complexité des mécanismes, des enjeux et de l’impossibilité de satisfaire tout le monde. Notre qualité de vie (recul des maladies et de la souffrance), notre espérance de vie (en hausse constante, effondrement de la mortalité infantile) en dépendent. Mais en contrepartie, la part de nos revenus affectée à la santé a considérablement augmenté, pesant entre 7.5 et 14 % du PIB selon les pays. Rappelons que les politiques globales de santé, dans une optique très keynésienne, visaient à l’origine un triple objectif :
1) Entretenir une bonne productivité de salariés en bonne santé
2) Maintenir leur capacité à consommer en cas d’arrêt maladie. Contrairement au rapport initial, les revenus de remplacement financés pèsent moins lourd que les soins eux-mêmes depuis les années 70 (rapport de 30/70 en France aujourd’hui)
3) Créer des emplois en développant une véritable économie de la santé. Ce secteur très marginal progresse très vite à partir des années 70 pour atteindre 8 % des emplois totaux de nos pays, sans compter les secteurs de la recherche et de la production de médicaments et de techniques médicales.

Notons aussi que le progrès technique médical explique pour beaucoup l’explosion du coût de la santé (greffes, imagerie médicale, chirurgie non invasive… et, demain, génétique ?). En France pour illustration, 5 % de la population consomme 60 % de la dépense publique en soins lourds. Si cette forte augmentation des coûts de traitement n’apporte qu’un gain marginal de plus en plus limité, le gain n’en est pas moins là, contribuant sensiblement à l’amélioration de notre santé. Certaines maladies autrefois mortelles deviennent chroniques, nécessitant des soins lourds et durables (SIDA par exemple). L’allongement de l’espérance de vie voit apparaître de plus en plus de maladies dégénératives, longues et aux traitements coûteux.
Il faut aussi savoir que si la consommation de soins augmente considérablement après 50 ans, l’essentiel de la charge se concentre sur les deux dernières années de vie, notamment les trois derniers mois. Une autre question majeure taraude les observateurs : le poids croissant de la prise en charge des personnes âgées dépendantes relève de l’assurance maladie bien qu’il ne s’agisse pas de soins. La solidarité financière familiale n’est pas souvent évoquée alors que le poids de cette prise en charge va se renforcer lourdement. Qui paiera ?

Dans les différents systèmes de santé existants, trois catégories d’acteurs doivent être distingués : les consommateurs individuels, les acheteurs de soins (Etat, caisses d’assurance maladie et/ou assurances privées) qui, nous le verrons, n’achètent parfois rien et subissent passivement la tendance, et enfin les producteurs de soins (médecine hospitalière et ambulatoire, laboratoires pharmaceutiques). Chacun poursuit des objectifs différents, mis en œuvre différemment selon les systèmes.
Les usagers souhaitent à la fois payer le moins cher leur accès au soin tout en conservant leur liberté de choix.
Les acheteurs de soin cherchent à réguler la consommation tout en négociant le coût de la production de soins afin d’atteindre l’équilibre. Nous verrons les différents modes d’organisation, libres ou contraints, régulés par les prix ou par les quantités.
Les producteurs de soin visent à maximiser leurs revenus avec le moins de contraintes possible, ce qui aboutit parfois au résultat inverse aux attentes (cas de la médecine libérale aux Etats-Unis).

Face aux dérives financières que connaissent tous les systèmes de santé et dans une perspective de limitation de la dépense publique dans tous les pays occidentaux, de nombreuses réformes ont été progressivement mises en œuvre avec un succès relatif si on garde à l’esprit que l’équation reposant sur la liberté du consommateur, le coût de la politique de soins et la bonne qualité de la production de soins implique obligatoirement le sacrifice de l’un de ses éléments. Voici les trois grands modèles existants :

A) Les systèmes nationaux de soins (pays nordiques, Royaume Uni, Australie et Nouvelle-Zélande) assurent une couverture universelle quasiment gratuite financée par l’impôt et organisée par l’Etat de manière centralisée (Royaume Uni) ou décentralisée (pays nordiques). Les médecins sont salariés ou bien passent un contrat avec l’administration, assurant une bonne couverture géographique. L’incitation aux bonnes politiques de prévention fonctionne bien. Mais si les médecins reçoivent des primes à l’activité (prévention, formation continue…), ils vivent mal la rigidité de leurs revenus même si leur niveau de rémunération peut dépasser celui de médecins libéraux ailleurs. Les protocoles médicaux et normes de bonnes pratiques sont imposés aux praticiens afin d’encadrer les soins ambulatoires et leurs coûts. La bonne coordination entre hôpitaux et médecins de ville permet une forte réduction du nombre de lits, beaucoup plus coûteux que des soins courants pour une même pathologie.
En échange d’un niveau sanitaire global positif et d’un coût réduit (7.5 à 8.5 % du PIB, pris pour l’essentiel en charge par l’Etat) le contrôle du budget à priori impose une organisation de la pénurie : nomadisme médical interdit, (très) longue listes d’attente et, dans les cas d’opérations très coûteuses, une décision de prise en charge conditionnée au rapport coût-utilité. Une chance de guérison trop faible en fin de période budgétaire entraîne un refus de soins du NHS (National Health Service) en Grande Bretagne par exemple.

B) Les systèmes d’assurance maladie (France, Allemagne, Benelux, Japon), financés essentiellement par les cotisations sociales, offrent une grande liberté de choix aux usagers. La médecine libérale à guichet ouvert rend le contrôle des dépenses et la coordination avec les hôpitaux difficiles. Contrairement au rationnement par la quantité (pénurie : file d’attente) propre aux systèmes nationaux, il s’effectue par les prix (diminution de la prise en charge). Les mutuelles/assurances complémentaires sont appelées à prendre en charge le complément auprès de ceux qui en ont les moyens, mais sans disposer de plus de moyens de contrôle.
La prévention, peu rentable, n’est que peu développée par les médecins de ville rémunérés à l’acte. Toute tentative de contrôle entraîne des effets induits aussi coûteux : si les médicaments français coûtent quatre fois moins chers qu’aux Etats-Unis, ils sont quatre fois plus prescrits par les médecins incités à compenser le prix par les volumes par les labos pharmaceutiques. En fait, une étude révèle qu’un système de rémunération à l’acte augmente la facture de 11 %, sans gain en terme de qualité des soins.

C) Les systèmes libéraux de santé (Etats-Unis, Irlande, Europe Centrale et Orientale) présentent une grande diversité de situations. De fortes inégalité segmentent la population en fonction de leur pouvoir d'achat. Seul un segment de la population peut privilégier la liberté de choix, le confort et la qualité des soins, car le coût en ressort très élevé. Aux Etats-Unis, où le poids de la santé pèse le double du niveau Européen avec 14 % du PIB, le segment moyen de la population s’adresse de plus en plus aux HMO (Health Maintenance Organisation) : 40 millions d’adhérents en 1990, 100 millions en 1996 (38 % de la population, plus de la moitié de la population membre d’un réseau de soins). Ce réseau, à l’image des systèmes nationaux, impose un réseau de médecins, un médecin référant et un rationnement des soins. Les normes de prescriptions, les protocoles sont rigoureusement encadrés. Les médecins libéraux qui luttaient contre un système d’Etat se retrouvent finalement prisonniers d’un système rigide avec notamment des rémunérations négociées forfaitairement.
25 % d’américains dont les revenus trop bas rendent l'accès à toute couverture privée impossible, bénéficient d’une couverture publique gratuite (Medicaid ou Medicare pour les personnes âgées; leur coût fait peser sur le contribuable un bon 6.2 % du PIB, autant que pour les autres systèmes de santé). Mais 14 % de la population ne rentre pas dans ces critères d’aide et se retrouve sans couverture, soit par pouvoir d'achat insuffisant, soit par profil de risque trop élevé trop onhéreux, voire refusé par les assurances privées.
Cette prise en compte des profils des assurés est ici centrale, car elle exclut de toute couverture plusieurs millions d’individus.
Les Clinton, avec leur « bons publics d’achat d’assurance santé » et l’obligation des entreprises d’y contribuer, ont subi un lourd échec sans doute à cause de la complexité de leur schéma plus que pour l’idée elle-même. Ce sujet tabou est extrêmement sensible là-bas, tant la frange de population non couverte est importante.
Note : en contrepartie, la recherche est très forte et les techniques de soin à la pointe car la forte consommation médicale offre d'excellents débouchés.

Pays Bas : exemple mixte
Développé depuis 20 ans aux Pays-Bas, le système de santé structuré en trois étages par les plans Dekker puis Simons, offre des perspectives intéressantes :
1) Un pilier de base, universel et financé par l’impôt, garantit à tous la prise en charge des soins aigus ou exceptionnels (risques catastrophiques, maladies chroniques, invalidité et soins psychiatriques).Il pèse 60 % des dépenses de santé.
2)Un deuxième pilier obligatoire, financé par l’impôt et les cotisations sociales selon le niveau de revenu, couvre les soins primaires (courants). Les 35 % de la population aux revenus les plus élevés (salariés gagnant plus de 30 000 euros ou entrepreneurs gagnant plus de 19 000 euros par an) doivent financer une assurance privée au premier euro, les autres 65 % étant couverts par l’assurance maladie publique.
3)Le dernier pilier est constitué d’assurances complémentaires facultatives (que 90 % des Néerlandais payent) qui couvrent des soins accessoires (homéopathie, soins dentaires adultes …)
Si ce système limite le poids de la santé à 8.9 % du PIB (dont 5.7 % à la charge de l’Etat) par le double jeu de la concurrence (entre assurances et entre producteurs de soins aux tarifs et prestations négociés avec les assurances) avec comme résultat un excellent niveau sanitaire, des difficultés opposent le gouvernement aux assureurs sur la définition de ce qui est courant ou exceptionnel, sur la couverture des maladies dégénératives ou de longue durée. Bref, il n’est pas simple ici non plus de tracer une claire frontière entre petit et gros risque.

La France : ce qu’il ne faut pas faire
Dans la famille des système d’assurance maladie, la France cumule les handicaps avec son autoritarisme impuissant face au système de guichet ouvert permanent dont tous les acteurs abusent largement (nous ne parlons même pas des clandestins qui viennent alourdir la masse des 1.5 millions d’individus entièrement couverts par la CMU sans débourser un centime). Notre système de santé, censé être paritaire, a vu l’Etat renforcer constamment sa position dans le contrôle des opérations, le syndicalisme patronal se retirant totalement de la gestion de l’assurance maladie il y a quelques années. Les syndicats aux commandes, eux, ont depuis longtemps perdu toute légitimité au vu de leur représentativité des salariés. La politique menée par l'Etat ne touche jamais à l'organisation de la production de soin dirigée et coordonnée par des acheteurs responsables (donc en concurrence) : le monopole de l'assurance maladie et sa structure propre la rendent incapable d'une telle gestion.
Malgré la mise en place, dans les années 90, du PMSI (programme de médicalisation des systèmes de santé), de l’ONDAM (objectif national des dépenses de l’assurance maladie) qui fait fixer annuellement la marge budgétaire de la santé par le Parlement, de l’URCAM (unions régionales de caisses d’assurance maladie), des ARH (agences régionales de l’hospitalisation) et de l’ANAES (agence nationale d’accréditation de d’évaluation de la santé), tous plus ou moins sous la tutelle de l’Etat (on se croirait en Union Soviétique), ces usines à gaz n’empêchent en rien l’inexorable dérive des déficits. Chaque mesure autoritaire de contrôle des prix (honoraires des généralistes et des spécialistes, prix des médicaments) est contournée et reste sans impact. Les effets pervers sont si nombreux qu’on ne sait plus par où commencer la réforme.

La médecine libérale, mal répartie géographiquement, n’est pas contrôlable. Les médecins indépendants multiplient les consultations sans raisons pour assurer leurs revenus, prescrivent beaucoup trop de médicaments et accordent un nombre record d’arrêts maladie injustifiés sans assurer de prévention (pourtant source de grosses économies sur le long terme). Ce sont d’ailleurs les premiers opposants à un système d’assurances/mutuelles concurrentielles au premier euro, car ce cadre leur ferait perdre leur liberté en leur imposant de rentrer dans le rang après négociation des tarifs et encadrement des prestations (protocoles, prescriptions). Précisons que la formation des médecins est dans les mains de l'industrie pharmaceutique qui emploie 24 000 visiteurs médicaux et dépense en moyenne 20 000 euros par généraliste. Difficile de résister à la pression lors des prescriptions. Nous assistons même à une telle montée des prescriptions de médicaments incompatibles qu'on estime leurs effets à 130 000 hospitalisations et 10 000 décès annuels.
Les assurés ne sont pas prêts à sacrifier non plus leur nomadisme médical, même si la médecine ambulatoire est de moins en moins bien couverte (avec des effets pervers de report sur l’hôpital, au coût de soin pourtant beaucoup plus élevé…mais mieux remboursé).
L’hôpital public centralisé, mal géré et sans réelle coordination avec la médecine ambulatoire, voit les listes d’attente s’allonger sérieusement, les urgences déborder. Le passage vers un budget à l’activité (puis à la pathologie) entraînera, espérons-le, une certaine rationalisation de la gestion de la production de soins par les hopitaux.

Le plan Douste-Blazy, comme les 17 plans « de la dernière chance » précédents depuis 30 ans, ne change rien sinon qu’il désengage un peu plus l’Etat de la prise en charge des remboursements et espère naïvement constater un changement radical des mentalités de la part d’acteurs totalement déresponsabilisés. L’autoritarisme de l’Etat, on le voit, est maintenu là où il est inutile voire nocif, alors que dans le même temps, il ne coordonne pas du tout la production de soin chaotique, ni leur consommation excessive et absurde.
A défaut de nous pencher sur les réformes entreprises dans le reste du monde, le seul plan original, qui nous vient de Daniel Boeri, propose une case LOTO sur chaque feuille de soin. En la cochant, l’assuré ne serait pas remboursé mais mettrait la somme en jeu dans une loterie nationale de la santé. Peut-être qu’une partie des 32 milliards d’euros de chiffre d’affaire annuel du jeu seront ainsi détournés au profit de l’assurance maladie. On peut vraiment parler ici « de la dernière chance » !

A défaut d'avoir manifesté de l'optimisme, j'espère avoir été clair.

16:37 Écrit par Alternative Lib | Lien permanent | Commentaires (0) |  Facebook |

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